根据市社保中心及中国人寿西安分公司统一安排，现将2016年度城镇居民大病保险有关事宜通知如下：

一、居民大病保险享受范围

    1、2016年1月1日至2016年12月31日期间（以出院时间为准），经城镇居民基本医疗保险报销后，年度内累计住院费用，政策范围内个人负担部分超过1万元以上（含1万元）的参保人员；

    2、2016年1月1日至2016年12月31日期间，经城镇居民基本医疗保险报销后，门诊特殊病种（含门诊恶性肿瘤放化疗、门诊血液透析、门诊器官移植术后服用抗排异药、门诊使用干扰素进行抗病毒治疗慢性丙型肝炎、门诊使用英夫利单抗治疗强直脊柱炎和类风湿关节炎、门诊使用人凝血因子VIII等进行替代疗法治疗血友病等）的费用，政策范围内个人负担部分超过1万元以上（含1万元）的参保人员；

二、大病保险报销标准

三、大病保险计算公式

    1、（年度住院金额-基本医保统筹支付-全自费-10000）×分段给付比例=大病保险报销金额

    2、（年度住院金额-基本医保统筹支付-全自费-5000）×分段给付比例=城镇贫困人员大病保险报销金额

四、申报大病保险需提供的资料

（一）住院

1、《城镇居民基本医疗保险证》复印件；

2、住院费用结算发票个人留存联（或医保附联）原件；

3、住院费用明细清单；

4、医保结算单复印件（须加盖医院公章）；

    5、参保人员身份证、银行卡或存折复印件（写清楚联系电话及开户行名称）；

    6、医院住院病案首页复印件（有手术记录的需提供手术记录）须加盖医院公章；

    7、未成年人出险，需提供监护人与其关系证明，户口本复印件，及其监护人的身份证和银行卡复印件。

（二）门诊特殊病种

1、《城镇居民基本医疗保险证》复印件；

2、《居民医保特殊病种审批表》（201审批表）；

3、《定点医疗机构门诊挂账票据》个人留存联；

4、《定点零售药店门诊挂账票据》个人留存联；

    5、参保人员身份证、银行卡或存折复印件（写清楚联系电话及开户行名称）；

6、医院诊断证明复印件（须加盖公章）。

（三）注意事项

    1、如有商业保险、民政救助或经第三方赔付的，需提供分割单及文字证明（须加盖公章）等相关资料方可受理；

    2、治疗期间身故的，需提供其身份证复印件、医学死亡证明、火化证或销户证明（三选其二）。如有配偶、父母及子女的，需提供关系证明、受益人身份证和银行卡复印件以及其他受益人的权益放弃声明。

五、大病保险申报时间

2017年2月20日——2017年3月16日（工作日）。

大病保险申报地点、电话

地点：雁塔校区社区居委会办公室办理。

电话：85303602。

陕师大社区居委会

2017年2月17日